Définition : Le ticket modérateur

Le ticket modérateur est la part des frais de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l'Assurance Maladie. C'est un pourcentage du tarif de base qui varie selon les types de soins :

• 30% pour les consultations médicales
• 35% pour les actes paramédicaux
• 40% pour les analyses médicales
• 20% pour les hospitalisations
• 30 à 85% pour les médicaments selon leur service médical rendu

Le rôle principal des mutuelles est de couvrir ce ticket modérateur, en totalité ou partiellement selon les garanties souscrites.

Plusieurs situations permettent d'être exonéré du ticket modérateur, notamment les Affections de Longue Durée (ALD), l'invalidité supérieure à 66,66%, la maternité à partir du 6ème mois, les accidents du travail et les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire.

Pour les retraités, la prise en charge du ticket modérateur est particulièrement importante pour les consultations de spécialistes, souvent plus fréquentes avec l'âge, et pour les appareillages dont le coût peut être significatif.

Fonctionnement

• Calcul : Il correspond généralement à un pourcentage du tarif de base de la Sécurité sociale (appelé Base de Remboursement ou BR).

• Taux : Le pourcentage varie selon la nature des soins :

• 30% pour les consultations médicales

• 35% pour les actes paramédicaux

• 40% pour les analyses médicales

• 20% pour les hospitalisations

• 30 à 85% pour les médicaments selon leur service médical rendu

Couverture par la mutuelle

La principale mission des mutuelles pour retraités est de prendre en charge ce ticket modérateur, partiellement ou totalement selon les garanties souscrites. On parle alors de contrats à 100%, 150%, 200% ou plus de la Base de Remboursement.

Cas d'exonération

Certaines situations permettent d'être exonéré du ticket modérateur :

• Affection de Longue Durée (ALD)

• Invalidité supérieure à 66,66%

• Maternité (à partir du 6ème mois de grossesse)

• Accident du travail

• Bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS)

Particularités pour les retraités

Les retraités doivent être particulièrement attentifs à la prise en charge du ticket modérateur dans leur contrat mutuelle, notamment pour :

• Les consultations de spécialistes, souvent plus fréquentes avec l'âge

• Les médicaments de confort, parfois classés en service médical rendu faible

• Les appareillages (audioprothèses, lunettes, prothèses dentaires) dont le reste à charge peut être significatif

Exemple concret

Pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné secteur 1 à 25€ :

• Base de remboursement : 25€

• Remboursement Sécurité sociale : 70% soit 17,50€ (moins 1€ de participation forfaitaire)

• Ticket modérateur : 30% soit 7,50€

• Reste à charge sans mutuelle : 8,50€ (incluant la participation forfaitaire)

• Reste à charge avec une mutuelle couvrant le ticket modérateur : 1€ (participation forfaitaire non remboursable)