Définitiion : Le Contrat Responsable mutuelle

Caractéristiques principales

Pour être qualifié de "responsable", un contrat de mutuelle doit respecter à la fois :

Des obligations de prise en charge

• Le ticket modérateur (part non remboursée par la Sécurité sociale) pour l'ensemble des soins, à l'exception des cures thermales, médicaments à service médical rendu modéré ou faible, et homéopathie

• Le forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée

• Les frais dentaires, d'optique et d'audiologie au minimum dans le cadre du panier de soins 100% Santé

Des plafonds de remboursement

• Dépassements d'honoraires : remboursement limité à 100% du tarif de convention pour les médecins non adhérents à l'OPTAM/OPTAM-CO et à 200% pour les médecins adhérents

• Lunettes : plafonds de remboursement selon le type d'équipement (simple, complexe, très complexe) et renouvellement encadré (tous les 2 ans en général)

Des exclusions de prise en charge

• Participation forfaitaire de 1€ sur les consultations

• Franchises médicales sur les médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires

• Majoration du ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soins

Avantages fiscaux et sociaux

Les contrats responsables bénéficient d'avantages :

• Taux réduit de Taxe de Solidarité Additionnelle (TSA) : 13,27% au lieu de 20,27%

• Déductibilité fiscale des cotisations pour les travailleurs non-salariés

• Exonérations de charges sociales sur la part employeur pour les contrats collectifs

Réforme 100% Santé et contrats responsables

Depuis 2020, les contrats responsables doivent intégrer le dispositif 100% Santé qui permet un accès sans reste à charge à certains équipements en :

• Optique (montures et verres)

• Dentaire (prothèses)

• Audiologie (aides auditives)

Importance pour les retraités

• Garantie d'un socle minimal de remboursements sur les postes essentiels

• Protection contre les dépassements d'honoraires excessifs

• Accès sans reste à charge à certains équipements via le 100% Santé

• Vigilance nécessaire sur les exclusions et plafonds qui peuvent impacter le budget santé